豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2012]20號(hào)
河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌
補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見（2013年版）
為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，現(xiàn)就新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下意見。
一、基本原則
（一）堅(jiān)持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
（二）堅(jiān)持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。
（三）堅(jiān)持方案相對(duì)統(tǒng)一。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)療消費(fèi)水平，各地可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)浮動(dòng)鄉(xiāng)級(jí)和縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和補(bǔ)償比例，但省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。
（四）堅(jiān)持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡(jiǎn)化報(bào)銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn)。
（五）堅(jiān)持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、具體內(nèi)容
（一）合理分配和使用基金
新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金(含家庭賬戶資金、一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險(xiǎn)基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。原則上，門診統(tǒng)籌基金分配比例控制在基金總額的25～30%，大病統(tǒng)籌基分配比例控制在基金總額70～75%。
統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額（含往年結(jié)余）的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。
（二）明確基金補(bǔ)償范圍
新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:
1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
5、在境外就醫(yī)的；
6、超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
（三）完善住院補(bǔ)償規(guī)定
1、科學(xué)設(shè)置起付線和補(bǔ)償比。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分段補(bǔ)償。具體比例如下：
| 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)級(jí)別 | 起付線 （元） | 納入補(bǔ)償范圍的 住院醫(yī)療費(fèi)用 | 補(bǔ)償比 例（%） |
| 鄉(xiāng)級(jí) | 200 | 200元＜醫(yī)療費(fèi)用≤1000部分 | 70 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞1000元部分 | 90 |
| 縣級(jí) | 500-700 | 500-700元＜醫(yī)療費(fèi)用≤2000部分 | 60 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞2000部分 | 80 |
| 市級(jí) | Ⅰ類 | 1000 | 1000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤4500部分 | 50 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞4500部分 | 70 |
| Ⅱ類 | 1500 | 1500元＜醫(yī)療費(fèi)用≤4500部分 | 50 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞4500部分 | 70 |
| 省級(jí) | Ⅰ類 | 2000 | 2000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分 | 45 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分 | 65 |
| Ⅱ類 | 3000 | 3000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分 | 45 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分 | 65 |
| 省外 | 3000 | 3000元＜醫(yī)療費(fèi)用≤8000部分 | 45 |
| 醫(yī)療費(fèi)用＞8000部分 | 65 |
各級(jí)醫(yī)院包含的范圍：鄉(xiāng)級(jí)指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；縣級(jí)指縣級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅰ類指市級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；市級(jí)Ⅱ類指市級(jí)三級(jí)醫(yī)院；省級(jí)Ⅰ類指省級(jí)二級(jí)（含二級(jí)）以下醫(yī)院；省級(jí)Ⅱ類指省級(jí)三級(jí)醫(yī)院。
參合人員年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50％；參合人員在縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對(duì)符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級(jí)別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。
參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議規(guī)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平對(duì)轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
2、統(tǒng)一住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算，全省統(tǒng)一為15萬(wàn)元。
3、提高重大疾病保障水平。對(duì)一次性政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的參合患者，新農(nóng)合實(shí)行分段補(bǔ)償，5萬(wàn)元以內(nèi)（含5萬(wàn)元）部分按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比例補(bǔ)償，5萬(wàn)～8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）部分按80%的比例給予補(bǔ)償，8萬(wàn)元以上部分按90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，在鞏固提高兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、血友病、精神病、結(jié)核病、艾滋病抗機(jī)會(huì)感染保障水平工作的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大重大疾病保障病種。
已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，要按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。
4、鼓勵(lì)和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕18號(hào)）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。
5、對(duì)參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦住院分娩，對(duì)參合孕產(chǎn)婦住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國(guó)家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價(jià)內(nèi)定額補(bǔ)助300元，在縣級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)助450元。
對(duì)病理性產(chǎn)科住院分娩按疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)償后，按相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。
對(duì)于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)其實(shí)際住院費(fèi)用。
6、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償?；I資時(shí)尚未出生，錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限而未能參合的分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
7、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
8、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低的，可將住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后，按不低于30%的比例給予保底補(bǔ)償。
（四）推行門診統(tǒng)籌
門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。鼓勵(lì)各地逐步取消家庭賬戶，全面實(shí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌。
實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，門診費(fèi)用按照不低于60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線不低于70元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。
實(shí)行大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室門診就醫(yī)的費(fèi)用按照不低于60%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個(gè)人門診統(tǒng)籌封頂線不低于100元，可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用。
（五）實(shí)行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償
將惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病（非隱匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病及癲癇病等慢性病門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按年度定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤等特殊病種、Ⅱ期及以上高血壓病等慢性病門診治療費(fèi)用，統(tǒng)一按不低于70%的比例補(bǔ)償。
各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況制定慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理辦法，明確規(guī)定對(duì)病人的鑒定、補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施。
（六）全面推行支付制度改革
各地要全面推進(jìn)新農(nóng)合支付制度改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，根據(jù)統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)，科學(xué)測(cè)算2013年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測(cè)。認(rèn)真總結(jié)支付制度改革中的經(jīng)驗(yàn)做法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定切實(shí)可行的解決對(duì)策，不斷完善住院費(fèi)用總額預(yù)付的方式方法，確保新農(nóng)合支付制度改革順利推進(jìn)。
要制定切實(shí)可行的考核方案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考核，同時(shí)，在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍，積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。
三、有關(guān)要求
（一）繼續(xù)完善跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)。繼續(xù)完善即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)（但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查提供患者是否有第三方責(zé)任人的相關(guān)證據(jù)），具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。
（二）嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參合人員患病在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診時(shí)不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合人員因病情需要轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行規(guī)定（修訂）》（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2012〕10號(hào)）執(zhí)行。
農(nóng)村居民重大疾病（包括兒童重大疾?。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)。各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。所有統(tǒng)籌地區(qū)要實(shí)現(xiàn)縣級(jí)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與省信息平臺(tái)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，確保做到全省實(shí)時(shí)監(jiān)管。
（四）設(shè)置農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院。在一些農(nóng)民工集中的城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)民工輸出地新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與輸入地有關(guān)部門協(xié)商，指定參加新農(nóng)合農(nóng)民工就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并簽訂協(xié)議，方便農(nóng)民工就地參合、就地就醫(yī)、就地補(bǔ)償，為外出務(wù)工的農(nóng)民提供良好服務(wù)。對(duì)于務(wù)工農(nóng)民比較分散，不具備外設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的，可通過(guò)遠(yuǎn)程補(bǔ)助等形式解決外出參合人員就醫(yī)補(bǔ)償問(wèn)題。
本方案自2013年1月1日起執(zhí)行，以前下發(fā)的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)作廢。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在本方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實(shí)際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實(shí)施方案，報(bào)經(jīng)省轄市衛(wèi)生局、財(cái)政局審核同意后，由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理委員會(huì)下發(fā)執(zhí)行，同時(shí)報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。
