2018年9-11月，經(jīng)過考試選拔，在醫(yī)院及科室的支持下，韓東參與了北京華通國康基金會(huì)的意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院研修項(xiàng)目。通過三個(gè)月的研修學(xué)習(xí)，他對(duì)意大利的醫(yī)療體系、醫(yī)院運(yùn)作以及先進(jìn)的專業(yè)診療技術(shù)有了比較直觀的了解和體會(huì)，本次國外研修也讓9韓東受益匪淺，總結(jié)如下。

　　一、錫耶納及錫耶納大學(xué)醫(yī)院簡介

　　錫耶納位于意大利中部托斯卡納大區(qū)，建立與公元前29，中世紀(jì)城市達(dá)到高峰，與緊鄰的佛羅倫薩同為文藝復(fù)興發(fā)源地，城市現(xiàn)在仍完全保留了中世紀(jì)的風(fēng)貌，95年被列為世界文化遺產(chǎn)。

　　錫耶納大學(xué)醫(yī)院是意大利托斯卡納大區(qū)最主要的四家綜合性大學(xué)醫(yī)院之一，是意大利中部最大的國家級(jí)重點(diǎn)綜合醫(yī)院。醫(yī)院建立于1090年，原名“Santa Maria della Scala”醫(yī)院，一直開放沿襲至今，是世界上最古老的醫(yī)院，曾是歐洲最大的醫(yī)院，80年代初醫(yī)院從老城原址搬出，遷至郊區(qū)。

　　醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療及大學(xué)編制人員3000余人，771張常規(guī)住院床位、72張日住院床位、37張急診急救觀察床位及16張新生兒重癥床位。年門診量約300萬人次，年急診5萬人次，年住院病人3.2萬人次；平均住院天數(shù)6.8天，醫(yī)院年業(yè)務(wù)收入約為1.5億歐元左右。

　　醫(yī)院由7棟不同色彩的主樓組成，坐落于一座小山丘上。各個(gè)臨床科室分布于不同的樓區(qū)，每棟樓區(qū)間相互關(guān)聯(lián)但又都設(shè)有各自的檢查室、手術(shù)室、門診部等。為了方便患者出入及辨認(rèn)，醫(yī)院大廳除了設(shè)有咨詢臺(tái)外，在大廳的地板走廊上畫有7條不同色彩的地標(biāo)線條，引導(dǎo)患者通往各個(gè)樓區(qū)及相關(guān)科室。即便是你第一次來到醫(yī)院，只要按著線條的顏色和方向指示，就可以輕松的到達(dá)，充分體現(xiàn)了對(duì)患者的人性化及細(xì)致化管理。醫(yī)院的整體環(huán)境非常整潔明亮舒適，無論是在大廳、門診還是在住院病房等各個(gè)角落幾乎都沒有嘈雜和擁擠。

　　錫耶納大學(xué)醫(yī)院提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，共有包括胸心科、外科、神經(jīng)科、腫瘤科等9個(gè)集醫(yī)療、教學(xué)和科研為一體的大科室。醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)臨床領(lǐng)域包括：心臟外科、器官移植、神經(jīng)外科及神經(jīng)介入影像、腫瘤免疫及生物治療、新生兒重癥、皮膚科、機(jī)器人外科等等。

　　錫耶納大學(xué)醫(yī)院人才輩出，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)鼻祖Pror.Giulianotti，創(chuàng)辦了聞名遐邇的國際達(dá)芬奇機(jī)器人培訓(xùn)學(xué)校。神經(jīng)科主任Prof. Antonio Federico曾任歐洲神經(jīng)病學(xué)主席，現(xiàn)為歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)主席。耳外及頭頸外科主任Prof. Franco Trabaizini，現(xiàn)任歐洲耳外和神經(jīng)耳外科主席，腫瘤科Prof. MicheleMaio，曾任歐洲腫瘤免疫治療學(xué)科主席，Prof.Marciano是呼吸科ROSE技術(shù)的創(chuàng)始人等。

　　二、意大利醫(yī)療體系簡介

　　到醫(yī)院研修之初，意大利的全民免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)體系是院方給我們介紹的重點(diǎn)內(nèi)容之一。根據(jù)WHO對(duì)全球所有國家醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)，意大利排名第2位，醫(yī)療體系高效合理。意大利醫(yī)療體系由中央政府、大區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（AOU，相當(dāng)于三級(jí)醫(yī)院，僅在有醫(yī)學(xué)院的城市，直接歸大區(qū)管理）和地方醫(yī)療局（AUSL，相當(dāng)于一、二級(jí)醫(yī)院）組成。一、二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)常見病的診治，三級(jí)醫(yī)院主要提供地方醫(yī)院不能提供的醫(yī)療服務(wù)，各級(jí)醫(yī)院各有所長，醫(yī)院之間相互合作，避免大型醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)購置及資源浪費(fèi)。

　　但醫(yī)院等級(jí)并不代表醫(yī)療水平的高低，部分常規(guī)診療可能在地方醫(yī)院具有更好的診治條件和就醫(yī)流程。例如托斯卡納大區(qū)的一家二級(jí)醫(yī)院（格羅塞托醫(yī)院）就有全歐洲最大的機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)基地和手術(shù)室。意大利共分為20個(gè)大區(qū)，大區(qū)有醫(yī)療自治權(quán)。其中，倫巴第大區(qū)鼓勵(lì)公立醫(yī)院、私立醫(yī)院競爭，大區(qū)根據(jù)就診率撥款給公立和私立醫(yī)院。而錫耶納所在的托斯卡納大區(qū)提倡“資源共享，技術(shù)合作”的醫(yī)療模式。如各大學(xué)醫(yī)院可提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不盡相同，錫耶納大學(xué)醫(yī)院開展心臟移植、肺移植、腎移植手術(shù)，而肝臟移植設(shè)在比薩，這樣既可以滿足需求，又可以節(jié)約醫(yī)療資源。

　　意大利實(shí)行全民醫(yī)保，不論大病小病，醫(yī)院均不向患者收取費(fèi)用。所有在編醫(yī)生都是公務(wù)員，國家統(tǒng)一發(fā)放工資，其收入與工作量毫無關(guān)系。針對(duì)藥品、耗材、設(shè)備等，國家也統(tǒng)一進(jìn)行采購，再統(tǒng)一分配給醫(yī)院使用。意大利的醫(yī)療支出主要來自于政府撥款，占總醫(yī)療支出的近77%。各大區(qū)獲得國家撥款后，根據(jù)具體情況再分給各地方醫(yī)療局并由其分配和管理。而級(jí)別較高、?？菩詮?qiáng)的大學(xué)醫(yī)院沒有政府的撥款，而是需要與地方醫(yī)療管理局協(xié)商由其購買醫(yī)療服務(wù)。

　　在公共醫(yī)療資源分配上，三級(jí)醫(yī)療分工明確，一般的普通疾病都安排在一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。腫瘤、器官移植中心、心臟外科等尖端科室及疑難重癥病例則只有到三級(jí)醫(yī)院診治。因此，各級(jí)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不同，不重疊沖突，但所有開展的診療活動(dòng)均采用國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在患者就診方面，實(shí)行預(yù)約制，除急診外，所有患者均需要預(yù)約就診。托斯卡納區(qū)大約每2000名居民配備一名家庭醫(yī)生，負(fù)責(zé)居民的醫(yī)療保障工作。以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)，根據(jù)家庭及社區(qū)醫(yī)生的處方進(jìn)行電話預(yù)約，醫(yī)院根據(jù)具體情況安排時(shí)間并通知患者就診。

　　在公共醫(yī)療費(fèi)用支出的管理方面，意大利政府統(tǒng)一制定了國家主要疾病診療目錄代碼MDC（Major diagnostic categories codes）管理系統(tǒng)。然后再細(xì)分出類似國內(nèi)單病種管理的診斷相關(guān)組DRG（Diagnosis related group）。醫(yī)生對(duì)所有住院患者正確錄入治療信息后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成DRG進(jìn)入臨床路徑，臨床路徑項(xiàng)目完善，同一疾病根據(jù)具體病情可能沿臨床路徑不同分支支付不同的費(fèi)用。

　　三、心血管外科學(xué)習(xí)

　　錫耶納大學(xué)醫(yī)院心血管外科年手術(shù)量在800臺(tái)左右，科室18張床位，外科醫(yī)生15人，是意大利國內(nèi)頂尖的心臟外科中心，歐洲最好的心肺移植中心之一，負(fù)責(zé)意大利人工心臟科研項(xiàng)目，每年實(shí)施10-15例心臟移植及5-10例人工心臟植入?？剖以O(shè)置采取大?？疲I(yè)模式。心外與胸外，呼吸，心內(nèi)同屬于胸部疾患科，心外科又細(xì)化分為微創(chuàng)組，移植組，冠脈組，大血管組等亞專業(yè)，同時(shí)心外科與神經(jīng)外科，胸外科手術(shù)室設(shè)在一起，各專業(yè)設(shè)有專門的麻醉及手術(shù)專科護(hù)士；科室與心內(nèi)科，CCU，導(dǎo)管室在同一樓層心外ICU就設(shè)在心臟外科，這樣大大方便了心臟內(nèi)外科與呼吸胸外協(xié)作，也使心臟外科病人可以得到合理，高效的治療，轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　關(guān)于心外科的專業(yè)學(xué)習(xí)的體會(huì)：

　　1.規(guī)范化，流程化的治療。所有入院病人均按細(xì)化的臨床路徑采取治療方案，治療方向同質(zhì)化，有利于減少差錯(cuò)事故。

　　2.各亞專業(yè)各有特點(diǎn)，由于意大利高齡化嚴(yán)重，國內(nèi)風(fēng)濕性心臟瓣膜病，主動(dòng)脈夾層等發(fā)病率較高不同，其病人多為高齡的瓣膜退行性變，主動(dòng)脈瘤變手術(shù)與冠心病等。手術(shù)方式上瓣膜病方面突出微創(chuàng)及瓣膜成形，全部的二尖瓣手術(shù)全部小切口或腔鏡輔助下進(jìn)行，主動(dòng)脈瓣根據(jù)病變術(shù)前規(guī)范化的評(píng)估，采用胸骨上端常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)，或者體外循環(huán)下無縫合支架瓣膜，高齡嚴(yán)重鈣化的則由內(nèi)外科協(xié)作行經(jīng)皮介入主動(dòng)脈瓣膜置換（即TAVI手術(shù)）。

　　冠脈外科術(shù)前造影后全部基于SYNTAX評(píng)分選擇搭橋指征，50歲以下病人全動(dòng)脈化搭橋，留取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，且乳內(nèi)動(dòng)脈裸取。主動(dòng)脈外科遠(yuǎn)近端標(biāo)準(zhǔn)三明治技術(shù)。同時(shí)注重術(shù)中臟器保護(hù)，術(shù)中多采用HTK及DelNido心肌保護(hù)液，術(shù)中多順行關(guān)注與逆行灌注結(jié)合，深低溫停循環(huán)采用雙側(cè)腦灌注，術(shù)中腦氧監(jiān)測。

　　3.完善的術(shù)中及術(shù)后保障?？剖矣蠩CMO，IABP，Impella左心輔助等完善的心肺輔助設(shè)備，同時(shí)有自己專業(yè)的心外科ICU團(tuán)隊(duì)，以及大專業(yè)的科室設(shè)置利于心內(nèi)外，呼吸，重癥發(fā)揮MDT優(yōu)勢(shì)，等這樣就能給危重、疑難的手術(shù)的開展提供保障。進(jìn)修期間印象最深刻的是一例急性心梗，室間隔穿孔，左室破裂的病人，一期由比薩大學(xué)醫(yī)院行左室破裂縫合后在ECMO及IABP輔助下轉(zhuǎn)運(yùn)至錫耶納大學(xué)醫(yī)院，監(jiān)護(hù)室治療2周后行左室成形，室間隔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ECMO及IABP輔助，期間又行左心輔助及CVVH等，后患者恢復(fù)良好，這種手術(shù)在國內(nèi)幾乎是無人開展的，這得益于他們完善的人員與機(jī)械設(shè)備的支持。這點(diǎn)與目前院領(lǐng)導(dǎo)與楊侃主任對(duì)南陽市中心醫(yī)院心外團(tuán)隊(duì)及科室建設(shè)理念相近，是大血管外科持續(xù)發(fā)展的一個(gè)巨大助力。

　　三個(gè)月的學(xué)習(xí)過程短暫緊湊，三月期間通過跟隨科室主任Pro.Mentesi，微創(chuàng)組Lisi及大血管組Neri三位老師的帶教學(xué)習(xí)，對(duì)瓣膜成形，心外微創(chuàng)，心臟移植，TAVI，主動(dòng)脈外科根部處理等有了不一樣的視角和收獲，這些技術(shù)及方向恰恰也是目前國內(nèi)外心外科界最熱點(diǎn)關(guān)注的方向及技術(shù)，他山之石，可以攻玉，以后希望逐步運(yùn)用在自己的臨床工作中，不負(fù)醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)期望，為我院心外的發(fā)展再添力量。